右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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「代溝關注組」這類節目,若要吸引年輕人收視而不是老人院護士一面坐在輪椅邊餵食、電視一面開着的點綴裝飾,「關注」的代溝問題,如果是「新抱應該點樣和婆婆相處」、「同枱食飯仔女應主動夾餸俾老人家」,那麼半世紀前的白燕黃曼梨粵語片已經是原創,或者不如重播汪阿姐主演的「我的野蠻奶奶」,由林作馮盈盈一team、鼎爺肥媽另一邊,作出戲劇導賞,仲慳D力。
TVB最大的問題,係乜都覺得太「敏感」,所以電視劇一觸及家庭和代溝,永遠就係電視劇同枱食飯,一張枱坐爺嫲父母仔女六七個,留四份一空間用來遷就Camera。
現在代溝關注的貼地問題,不再是「那時你哋老人家有冇得夜蒲」,或者「你哋那一代對性有何睇法」。
如果Viu TV 不想長遠變成TViuB,不妨抄番轉頭,開一個「代膠關注組」,由Mirror 精選出兩個牙尖咀利者,Versus 陳欣健搭曾鈺成,選擇以下真正代溝話題:
1,你哋老人那一代的警察係點?
2,老人成日叫嚷恢復「獅子山下精神」,你哋那一代的獅子山下,遍地山寨工廠,包括新蒲崗的人造膠花,現在的獅子山下冇晒工廠,無分老幼人人低頭睇手機,請問「精神」何來?
3,在「我討厭政治」的Disclaimer 之下,1967年左派暴動(簡稱「赤暴」)民生親歷回憶及殖民地政府回應,與2019「黑暴」處理手法對照?(聚焦於Crisis Management 和生活細節,避免捲入「當時毛澤東和英女皇雙方、誰才代表人類普世文明」之類的學術爭論)。
4,你哋那一代的港督與高官,點解冇一個乞人憎到會淪為鵝頸橋阿婆拖鞋底拍打的目標?

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今年五月時波蘭台北辦事處舉辦國慶酒會,辦事處代理處長李波(Bartosz Ryś)當時發言感謝台灣去年捐贈波蘭100萬個口罩,對台灣的援手永誌不忘,並考慮致贈疫苗,今天證實波蘭將有疫苗來台。
波蘭人的國家歷史,很動盪悲壯,同樣面對難處的鄰國,曾遭遇多次的被侵略佔領。
簡單說下幾個值得留意的點:
一、波蘭既視感的境內貴族依附境外勢力歷史
十八世紀時,波蘭部分貴族依附俄國的彼得大帝,邀請俄國插手干涉國政,俄國沙皇藉機滲透成為波蘭的操控者,俄國在波蘭栽培親俄的貴族,並致力於讓波蘭陷入動盪內亂,為以消滅波蘭。
二、地理位置夾在大國之間的北約最前線
波蘭緊鄰白俄羅斯與烏克蘭,地緣上是北約最前線,因平坦的波德平原地形,作戰想定是蘇聯裝甲鐵拳席捲的戰場,天然地形易攻難守,且有二戰慘痛經驗,如此壓力之下,#波蘭人對獨裁或強大的「#鄰國」相當敏感。
三、目前較為親美的政治態度
波蘭夾在德國與俄羅斯之間,由於過去歷史,對於俄羅斯、德國都無法信任。曾因為二戰起源原因與俄羅斯公開齟齬。而在今年二月時,由於俄羅斯政府對反對派領袖納瓦尼(Alexei Navalny)下毒手並監禁,波蘭曾驅逐1名俄羅斯外交官表示抗議。
作為北約成員國之一,波蘭對於美國較為親近,先前川普發言要撤出駐德美軍,波蘭則表示歡迎美軍進駐波蘭,而美國與波蘭之間的軍備往來、政治經濟的交流,關係一直十分密切。
四、地緣政治促使波蘭有極高敏感度
由於地緣風險,波蘭非常在意白羅斯一舉一動,波蘭外交部資助白羅斯衛視(Belsat TV),提供白俄羅斯人不同的資訊管道,當然白俄羅斯政府也致力於干擾封鎖這類媒體。可由此點觀察到,波蘭對於訊息戰的重視。
而波蘭有反共的歷史,對於間諜、情報活動十分敏感,今年六月曾有一案開始審理,案件內容是華為前員工涉及了間諜案。而在一月時,波蘭最高法院裁定不引渡瑞典法輪功學員李志輝,理由是中國的法律判決不符合歐洲的法律精神,此判決暗示歐洲質疑中國的人權問題,以及不信任中國能讓審判者獲得公正的對待。
另外說到波蘭與中國的貿易關係,波蘭的總統杜達曾公開指出中東歐國家與北京的貿易存在互惠互利「不足」的狀況。
五、與台灣之間的往來
波蘭是歐洲第一個和台灣簽署司法合作協定的國家,在今年一月時波蘭總統杜達簽署「台灣波蘭刑事司法合作協定」,內容包括刑事司法互助、引渡、受刑人移交、分享法律與實務見解、分享追訴犯罪及犯罪預防的資訊等等。
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我們觀察中東歐地區,目前捐贈台灣疫苗的立陶宛、捷克、斯洛伐克、波蘭等四國,過去都曾被共產暴政統治過,自然能對台灣更感同身受。而這次捐贈疫苗的波蘭,對中東歐地區的政經影響力不容小覷,台灣若能把握機會,當然對我們的外交是一大利多!
#同樣有難相處的鄰國
#鄰國煩惱友情聯盟
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